RESUMO Racional: Tumor sólido pseudopapilar do pâncreas é neoplasia maligna rara, de baixo grau de malignidade. A maioria dos pacientes apresenta sintomas inespecíficos até que o tumor aumente de tamanho. A ressecção cirúrgica completa através a duodenopancreatectomia é o tratamento de escolha para os localizados na cabeça do pâncreas. Objetivo: Analisar as características clinicopatológicas, tratamento e resultados de pacientes com tumor sólido pseudopapilar do pâncreas localizado na cabeça do pâncreas submetidos à ressecção cirúrgica. Método: Foram analisados 16 pacientes com duodenopancreatectomia devido a esse tumor localizado na cabeça do pâncreas. Resultados: Havia 15 mulheres (93,7%) e a média de idade era de 25,7 anos. Dor abdominal não específica esteve presente em 14 pacientes (87,5%). Todos realizaram tomografia computadorizada do abdome e/ou ressonância nuclear magnética como parte da investigação. O diâmetro médio do tumor era de 6,28 cm e a ressecção cirúrgica foi realizada por duodenopancreatectomia, tanto por laparotomia quanto por videolaparoscopia, com ou sem quimioterapia neoadjuvante. As complicações pós-operatórias ocorreram em seis pacientes (37,5%) e incluíram fístula pancreática, sem mortalidade. O tempo médio de internação hospitalar foi de 10,3 dias. O tempo médio de seguimento foi de 3,6 anos e nenhum paciente apresentou recorrência local ou doença metastática. Conclusões: A ressecção cirúrgica através da duodenopancreatectomia é o tratamento de escolha para estes pacientes. Os resultados mostraram baixa morbidade, nenhuma mortalidade e boa sobrevida em longo prazo.

ABSTRACT Background: Solid pseudopapillary tumor of the pancreas is a rare low-grade malignant neoplasm. Most patients present with nonspecific symptoms until the tumor becomes large. Complete surgical resection by pancreatoduodenectomy is the treatment of choice for tumors located in the head of the pancreas Aim: To analyzed the clinicopathologic features, management, and outcomes of patients who had solid pseudopapillary tumor of the head pancreas and underwent surgical resection. Methods: Were analyzed 16 patients who underwent pancreatoduodenectomy for this condition. Results: Mean age was 25.7 years old, and 15 patients were female (93.7%). Nonspecific abdominal pain was present in 14 (87.5%). All underwent computed tomography and/or magnetic resonance imaging as part of diagnostic workup. The median diameter of the tumor was 6.28 cm, and surgical resection was performed with open or laparoscopic pancreatoduodenectomy without neoadjuvant chemotherapy. Postoperative complications occurred in six patients (37.5%) and included pancreatic fistula without mortality. The mean of hospital stay was 10.3 days. Median follow-up was 3.6 years, and no patient had local recurrence or metastatic disease. Conclusion: For these patients surgical resection with pancreatoduodenectomy is the treatment of choice showing low morbidity, no mortality, and good long-term survival.

RESUMO Racional: Após a publicação das primeiras recomendações da Sociedade ERAS sobre a cirurgia do cólon, a proposta de redução do estresse cirúrgico, manutenção das funções fisiológicas e recuperação otimizada foi ampliada para outras especialidades cirúrgicas, com pequenas variações. Objetivo: Analisar a implementação dos protocolos ERAS para cirurgia hepática em um centro terciário. Métodos: Cinquenta pacientes submetidos à cirurgia hepática eletiva foram avaliados retrospectivamente, utilizando dados de prontuários, de junho de 2014 a agosto de 2016. Após setembro de 2016, 35 pacientes foram prospectivamente avaliados e manejados de acordo com o protocolo ERAS. Resultados: Não houve diferença de idade, tipos de hepatectomia, cirurgia laparoscópica e complicações pós-operatórias entre os grupos. No grupo ERAS, observou-se redução no jejum pré-operatório e no tempo de internação hospitalar de dois dias (p<0,001). A carga de carboidratos, a incisão em forma de J, a alimentação oral precoce, a prevenção pós-operatória de náuseas e vômitos e a mobilização precoce também foram significativamente relacionadas ao grupo ERAS. Preparo mecânico do cólon, medicação pré-anestésica, incisão subcostal, intubação nasogástrica profilática e drenagem abdominal foram mais comuns no grupo controle. Conclusão: A implementação do protocolo ERAS é viável e benéfica para instituições de saúde e pacientes, sem aumentar a morbidade e a mortalidade.

ABSTRACT Background: After the publication of the first recommendations of ERAS Society regarding colonic surgery, the proposal of surgical stress reduction, maintenance of physiological functions and optimized recovery was expanded to other surgical specialties, with minimal variations. Aim: To analyze the implementation of ERAS protocols for liver surgery in a tertiary center. Methods: Fifty patients that underwent elective hepatic surgery were retrospectively evaluated, using medical records data, from June 2014 to August 2016. After September 2016, 35 patients were prospectively evaluated and managed in accordance with ERAS protocol. Results: There was no difference in age, type of hepatectomy, laparoscopic surgery and postoperative complications between the groups. In ERAS group, it was observed a reduction in preoperative fasting and in the length of hospital stay by two days (p< 0.001). Carbohydrate loading, j-shaped incision, early oral feeding, postoperative prevention of nausea and vomiting and early mobilization were also significantly related to ERAS group. Oral bowel preparation, pre-anesthetic medication, sub-costal incision, prophylactic nasogastric intubation and abdominal drainage were more common in control group. Conclusion: Implementation of ERAS protocol is feasible and beneficial for health institutions and patients, without increasing morbidity and mortality.

RESUMO CONTEXTO: A fístula pancreática representa a complicação mais temida após as duodenopancreatectomias, sendo a grande responsável pela elevada morbi-mortalidade após esta operação. Sua incidência permanece em torno de 10% a 30%. Nos últimos anos, diversos trabalhos têm estudado o valor da amilase nos drenos abdominais, medido de forma precoce após o procedimento cirúrgico, como ferramenta útil para a identificação dos pacientes sob risco de desenvolver fístula pancreática. OBJETIVO: Avaliar o valor da amilase no fluido dos drenos abdominais, obtido precocemente no pós-operatório, como método para prever a ocorrência e severidade da fístula pancreática nos pacientes submetidos a duodenopancreatectomias. MÉTODOS: Foram avaliados 102 pacientes prospectivos submetidos a duodenopancreatectomias no período de janeiro de 2013 a junho de 2017. A dosagem da amilase nos drenos abdominais foi realizada nos dias 1, 3, 5 e 7 em todos os pacientes. Os pacientes foram divididos em três grupos conforme os resultados do 1o PO: valores <270 U/L (grupo 1); entre 271 e 5.000 U/L (grupo 2); e valores >5.000 U/L (grupo 3). RESULTADOS: A incidência de fístula pancreática foi de 25,5%, sendo 3,33%, 27,3% e 41,02% nos três grupos, respectivamente. Comparados ao grupo 1, o risco de desenvolver fístula pancreática foi crescente com o aumento da amilase no 1o PO. Os valores das amilases no 1o PO e 3o PO dos pacientes com fístula pancreática foram maiores do que nos pacientes sem essa complicação (P<0,001). Além disso, no grupo 3, 37,5% dos pacientes com fístula pancreática evoluíram para óbito (P<0,001). Por fim, neste grupo, os pacientes que evoluíram para óbito tiveram valores de amilase no 1o PO significativamente maiores do que os demais pacientes (P<0,001). CONCLUSÃO: O valor da amilase, medido de forma precoce nos drenos abdominais no pós-operatório de duodenopancreatectomias, é teste útil para estratificar pacientes em relação ao risco de apresentar fístula pancreática, além de se correlacionar com a severidade dessa complicação.

ABSTRACT BACKGROUND: Pancreatic fistula represents the most feared complication after pancreatoduodenectomies, being the major responsible for the high morbidity and mortality after this operation. Its incidence remains around 10% to 30%. In recent years, several authors have studied the value of amylase in abdominal drains fluid, measured at an early stage after the surgical procedure, as a useful tool to identify patients at risk of developing pancreatic fistula. OBJECTIVE: To analyze the value of early drain fluid amylase as a method to predict the occurrence and severity of postoperative pancreatic fistula in patients undergoing pancreatoduodenectomies. METHODS: We evaluated 102 prospective patients submitted to pancreatoduodenectomies from January 2013 to June 2017. The mensuration of amylase in abdominal drains was performed on days 1, 3, 5 and 7 in all patients. Patients were divided into three groups according to postoperative day 1 (POD1) results: values <270 U/L (group 1); between 271 and 5.000 U/L (group 2); and values >5.000 U/L (group 3). RESULTS: The incidence of pancreatic fistula was 25.5%, being 3.33%, 27.3% and 41.02% in the three groups, respectively. Compared with group 1, the risk of developing pancreatic fistula increased with increasing amylase values on POD1. Amylase values on POD1 and POD3 of patients with pancreatic fistula were higher than in the other ones without this complication (P<0.001). In addition, in group 3, 37.5% of patients with pancreatic fistula evolved to death (P<0.001). Finally, in this group, patients who died had drain fluid amylase values on POD1 significantly higher than the others in the same group (P<0.001). CONCLUSION: Early drain fluid amylase value is a useful test to stratify patients in relation to the risk of developing pancreatic fistula after pancreatoduodenectomies, in addition to correlate with the severity of this complication.

RESUMO Contexto - A colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha da colelitíase, e tem sido realizada de maneira ambulatorial em diversas instituições nos últimos anos. Objetivo - Esse é um estudo retrospectivo de um grande centro no Brasil, que tem por objetivo analisar os resultados de 200 casos de colecistectomia laparoscópica ambulatorial realizadas pela mesma equipe de cirurgia Hepato-Pancreato-Biliar, avaliando a segurança e custo-efetividade do método. Métodos - Duzentos pacientes consecutivos submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva foram analisados retrospectivamente; alguns realizaram em conjunto outros procedimentos adicionais, como biópsias hepáticas e reparo de hérnias de parede abdominal. Resultados - De um total de 200 casos, o protocolo de cirurgia ambulatorial não pôde ser concluído em 22 (11%). Vinte e um (95.5%) pacientes permaneceram hospitalizados por 1 dia e um (4,5%) paciente por 2 dias apenas. Dos 178 pacientes que foram submetidos à colecistectomia laparoscópica ambulatorial, 3 (1,7%) retornaram à emergência antes da data prevista. O custo hospitalar foi em média 35% menor no grupo ambulatorial. Conclusão - Com critérios de seleção apropriados, a colecistectomia laparoscópica ambulatorial é factível, segura e custo-efetiva; a taxa de readmissão é baixa, assim como as complicações relacionadas ao método. A redução de custos e a satisfação dos pacientes respaldam sua realização. Outros estudos são necessários para recomendar esse procedimento como padrão no Brasil.

ABSTRACT Background - Laparoscopic cholecystectomy is the treatment of choice for gallstone disease, and has been perfomed as an outpatient surgery in many Institutions over the last few years. Objective - This is a retrospective study of a single center in Brazil, that aims to analyze the outcomes of 200 cases of ambulatory laparoscopic cholecystectomy performed by the same Hepato-Pancreato-Biliary team, evaluating the safety and cost-effectiveness of the method. Methods - Two hundred consecutive patients who underwent elective laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed; some of them underwent additional procedures, as liver biopsies and abdominal hernias repair. Results - From a total of 200 cases, the outpatient surgery protocol could not be carried out in 22 (11%). Twenty one (95.5%) patients remained hospitalized for 1 day and 1 (4.5%) patient remained hospitalized for 2 days. From the 178 patients who underwent ambulatory laparoscopic cholecystectomy, 3 (1.7 %) patients returned to the emergency room before the review appointment. Hospital cost was on average 35% lower for the ambulatory group. Conclusion - With appropriate selection criteria, ambulatory laparoscopic cholecystectomy is feasible, safe and effective; readmission rate is low, as well as complications related to the method. Cost savings and patient satisfaction support its adoption. Other studies are necessary to recommend this procedure as standard practice in Brazil.

Racional : As metástases hepáticas de câncer colorretal são evento frequente e potencialmente fatal na evolução de pacientes com estas neoplasias. Objetivo : Neste módulo procurou-se contextualizar esta situação clínica, bem como parametrizar dados epidemiológicos e de resultados das diversas modalidades de tratamento estabelecidas. Método : Foi realizada discussão sobre como detectar e estadiar o câncer colorretal metastático, bem como o emprego dos métodos de imagem na avaliação de resposta ao tratamento sistêmico instituído. Resultado : Fundamentou na definição de quais pacientes teriam suas metástases consideradas ressecáveis e de como se poderia ampliar a gama de pacientes submetidos às modalidades de tratamento ditas de intuito curativo. Conclusão : Foram apresentados os fatores prognósticos clínicos, patológicos e moleculares com validação para serem levados em consideração na prática clínica.

Background : Liver metastases of colorectal cancer are frequent and potentially fatal event in the evolution of patients with these tumors. Aim : In this module, was contextualized the clinical situations and parameterized epidemiological data and results of the various treatment modalities established. Method: Was realized deep discussion on detecting and staging metastatic colorectal cancer, as well as employment of imaging methods in the evaluation of response to instituted systemic therapy. Results : The next step was based on the definition of which patients would have their metastases considered resectable and how to expand the amount of patients elegible for modalities with curative intent. Conclusion : Were presented clinical, pathological and molecular prognostic factors, validated to be taken into account in clinical practice.

Contexto A duodenopancreatectomia é o procedimento de escolha para neoplasias ressecáveis da região periampolar. Estes tumores representam 4% dos óbitos por câncer, sendo referida como uma das mais baixas taxas de sobrevida em 5 anos. A cirurgia continua sendo um procedimento complexo com substancial morbi-mortalidade. Apesar dos relatos de até 30% de mortalidade, em serviços de excelência tem sido apontada como inferior a 5% e estudos recentes mostram que a pancreatojejunostomia representa o “tendão de Aquiles” do procedimento. Objetivo Avaliar a morbi-mortalidade em 30 dias nesta série de pacientes ressecados. Métodos Analisamos até o momento dados de 97 pacientes consecutivos submetidos à duodenopancreatectomia de julho de 2000 a dezembro de 2012. Todos os pacientes foram manejados pelo mesmo grupo e os dados obtidos de banco de dados específico do serviço. O objetivo principal era avaliar a mortalidade em 30 dias, mas também foi reportado os dados referentes ao espécime cirúrgico, a necessidade de ressecção vascular e complicações pós-operatórias (estase gástrica, fístula pancreática, pneumonia e taxa de reoperação). Resultados A mortalidade em 30 dias foi 2.1% (dois pacientes). Em 93.8% dos pacientes a ressecção foi completa com margem microscópica tumoral negativa e em 67.3% dos casos não se detectou linfonodos metastáticos ao estudo anatomopatológico. Entre as complicações pós-operatórias, foram relatadas 6% de estase gástrica prolongada, 10.3% de pneumonia, 10.3% de fístula pancreática e 1% de infecção no trajeto do dreno. Dois pacientes foram submetidos a reoperação devido a sangramento e hematoma infectado decorrente de fístula pancreática. Um paciente foi reoperado por obstrução intestinal por brida no 12º dia de pós-operatório. Conclusão A duodenopancreatectomia como tratamento das neoplasias periampolares é procedimento de baixa morbi-mortalidade em serviços com experiência em cirurgia hepatobiliopancreática, permanecendo como tratamento de primeira linha em pacientes ressecáveis.

Context Pancreaticoduodenectomy is the procedure of choice for resectable cancer of the periampullary region. These tumors account for 4% of deaths from cancer, being referred to as one of the lowest survival rates at 5 years. Surgery remains a complex procedure with substantial morbidity and mortality. Despite reports of up to 30% mortality rates, in centers of excellence it have been identified as less than 5%. Recent studies show that pancreaticojejunostomy represents the “Achilles’ heel” of the procedure. Objective To evaluate the post-operative 30 days morbidity and mortality rates. Methods Retrospective analysis of 97 consecutive resected patients between July, 2000 and December, 2012. All patients were managed by the same group, and data were obtained from specific database service. The main objective was to evaluate the 30-day mortality rate, but we also studied data of surgical specimen, need for vascular resection and postoperative complications (gastric stasis, pancreatic fistula, pneumonia and reoperation rate). Results Thirty-day mortality rate was 2.1% (two patients). Complete resection with no microscopic residual tumor was obtained in 93.8% of patients, and in 67.3% of cases pathology did not detected metastatic nodes. Among postoperative complications were reported 6% of prolonged gastric stasis, 10.3% of pneumonia, 10.3% of pancreatic fistula and 1% of infection in the drain pathway. Two patients underwent reoperation due to bleeding and infected hematoma caused by pancreatic fistula, and another for intestinal obstruction because of adhesions at postoperative day 12. Conclusions The pancreaticoduodenectomy as treatment procedure for periampullary cancers has a low morbidity and mortality rate in services with experience in Hepato-Pancreato-Biliary surgery, remaining as first-line treatment in resectable patients.

RACIONAL: Embora a ressecção seja ainda o procedimento de escolha no tratamento curativo das lesões malignas do fígado, o sangramento permanece como fator de morbidade com grande impacto na cirurgia hepática. Com o intuito de minimizar esta complicação, diversas opções tecnológicas têm sido utilizadas, entre elas mais recentemente a radiofrequência, permitindo que o procedimento seja realizado com incisões menores, sem necessidade de clampeamento vascular, com mínima dissecção hepática, ou sangramento. OBJETIVO: Apresentar os resultados em uma série de pacientes utilizando nova técnica de ressecção do parênquima hepático através de agulhas paralelas de radiofrequência bipolar desenvolvidas pelos próprios autores, verificando o impacto no sangramento trans-operatório dos pacientes submetidos à hepatectomias. MÉTODOS: Sessenta pacientes foram submetidos à ressecção hepática através do uso da radiofrequência bipolar. O sangramento per-operatório foi avaliado através da medição do volume coletado em aspirador e pela diferença de peso nas compressas utilizadas durante o procedimento. Todos os casos foram acompanhados em sua função hepatocitária através de exames laboratoriais durante a primeira semana de pós-operatório. RESULTADOS: As ressecções hepáticas foram realizadas com média de 87 minutos, tamanho médio da incisão abdominal de 14 cm e sangramento médio de 58 mililitros. Nenhum paciente recebeu transfusão de sangue ou derivados. Não foram utilizados cateteres venosos centrais. Todos pacientes obtiveram rápida recuperação anestésica, obtendo alta da sala de recuperação para a enfermaria em menos de 12 horas. A drenagem pós-operatória foi anotada até a retirada do dreno abdominal em todos os pacientes. O tempo de internação hospitalar médio foi de 3,2 dias. Após um pico de elevação das provas de função hepática nos primeiros três dias, todos apresentaram retorno destes exames aos parâmetros pré-operatórios ao final do 1o mês. CONCLUSÃO: É possível, factível e válida a utilização de agulhas de radiofrequência para a realização de hepatectomias, mesmo maiores, reduzindo o sangramento.

BACKGROUND: Although the resection is the chosen procedure in the therapeutic treatment of liver malign lesions, the bleeding represents a factor of morbidity with a great impact in the hepatic surgery. With the means of minimizing this complication, several technological options have been utilized, being radiofrequency more recently among them, allowing the procedure to be realized with smaller incisions, without the need of vascular clamping, with minimum hepatic dissection, or bleeding. AIM: To present the results of the use of a new technique of hepatic parenchyma resection through parallel needles of bipolar radiofrequency developed by the authors themselves, verifying the impact in the trans-operation bleeding of patients subjected to hepatectomies. METHODS: Sixty patients were submitted to hepatic resection through the use of bipolar radiofrequency. The pre-operation bleeding was evaluated through the medication of the collected volume in the vacuum and by the weight difference in the compresses utilized during the procedure. All cases were monitored in their hepatocitary function through laboratory tests during the first week of the post-operation. RESULTS: The hepatic resections were realized with the mean of 87 minutes, mean incision size of 14 cm and mean bleeding of 58 ml. None of the patients received blood transfusion or derivatives. Central venous catheters were not utilized. All patients obtained fast anesthetic recuperation, leaving the recuperation room to the ward in less than 12 hours. The post-operation drainage was noted down until the drain removal occurring in all patients. The mean hospitalization time was of 3,2 days. After the elevation peak of the hepatic function tests in the first three days, all patients presented regression of them in a one month. CONCLUSION: It is possible, feasible and valid to use radiofrequency needle to perform hepatectomy, even larger ones, reducing bleeding.

RACIONAL: Para diminuir o sangramento em ressecções hepáticas diversas opções tecnológicas têm sido divulgadas, dentre elas a radiofrequência. A intenção dos vários métodos é evitar o clampeamento vascular, fazer menor dissecção hepática e obter menor sangramento. OBJETIVO: Apresentar uma nova técnica de agulhas paralelas de radiofrequência bipolar desenvolvidas pelos próprios autores e os detalhes técnicos de seu uso. MÉTODOS: O sistema de agulhas apresenta dois eletrodos paralelos (18 gauge cada) de 25 cm de comprimento, separados entre si por uma distância de 1,5 cm, onde apenas os 4 cm distais dissipam energia gerada por um eletrobisturi bipolar. Estas agulhas são refrigeradas através de um sistema de resfriamento interno por fluxo contínuo de água destilada gelada estéril a 0oC, cuja temperatura é mantida através da presença de gelo, formado também por água destilada estéril. A operação é realizada sob anestesia geral, não sendo utilizados cateteres venosos centrais durante ou após o procedimento. As incisões realizadas podem ser subcostal direita e mediana supra-umbilical. RESULTADOS: A experiência inicial de sua utilização nas ressecções hepáticas mostraram média de 87 minutos, tamanho médio da incisão abdominal de 14 cm e sangramento médio de 58 ml. Nenhum paciente do grupo inicial recebeu transfusão de sangue ou derivados. CONCLUSÃO: As agulhas de radiofrequência bipolares resfriadas são viáveis e reduzem o sangramento nas ressecções hepáticas.

BACKGROUND: To reduce bleeding in liver resection various technological options have been disclosed, among them the radiofrequency. The intent of the various methods is to avoid vascular clamping, less liver dissection and minimize bleeding. AIM: To present a new technique of parallel bipolar radiofrequency needles developed by the authors and the technical details. METHODS: The needle system has two parallel electrodes (18 gauge each) of 25 cm in length, separated by a distance of 1.5 cm, and only distal 4 cm dissipate energy generated by a bipolar electrocautery. These needles are cooled by an internal cooling system for continuous flow of cold sterile distilled water at 0ºC, whose temperature is maintained through the presence of sterile distilled water ice. The operation is performed under general anesthesia and is not used central venous catheters during or after the procedure. The incisions may be right subcostal and median supra-umbilical. RESULTS: The inical use in liver resection showed an average 87 minutes operation time, average size of abdominal incision of 14 cm and 58 ml of blood loss during surgery. No patient in the inical group received transfusion of blood or blood products. CONCLUSION: The bipolar radiofrequency cooled needles are viable and reduce bleeding in liver resection.

RACIONAL: Os avanços da medicina nem sempre estão relacionados a bons resultados homogêneos para todos os pacientes. Este é o caso de colecistectomia laparoscópica, cujas vantagens são amplamente reconhecidos na literatura médica. No entanto, ela pode trazer consigo temida e grave complicação que é lesão iatrogênica da via biliar extra-hepática. Ela vem aumentando nos últimos anos, apesar da curva de aprendizagem já estar ultrapassada na maioria dos centros. Está estabilizada em nível mais elevado do que o registrado nas colecistectomias laparotômicas. Na reparação das grandes lesões bom resultado pode ser alcançado com a utilização de tubos transanastomóticos em associação à hepaticojejunostomias. OBJETIVOS: Relatar 20 anos de experiência na reconstrução das vias biliares por lesão ductal com o uso de tubos transanastomóticos. MÉTODOS: Foram analisados os dados de 338 pacientes que se submeteram à operação para as principais lesões do ducto biliar entre janeiro de 1988 e dezembro de 2009. RESULTADOS: Todos os 338 pacientes foram submetidos à hepaticojejunostomias com anastomoses em Y-de-Roux (Hepp-Couinaud) ou colangiojejunostomias, todos com o uso de tubos de silastic transanastomóticos. A longo prazo, bom resultado foi obtido em 240 (92,9%) dos 338 pacientes, incluindo aqueles que necessitaram de procedimentos subsequentes. CONCLUSÃO: Estenoses biliares benignas próximas à confluência dos ductos hepáticos permanece sendo desafio cirúrgico. O uso de tubos de silastic transhepáticos transanastomóticos na reconstrução biliar alta é opção que pode proporcionar boa reparação biliar com baixos índices de complicações.

BACKGROUND: The medical advances is not always related to homogeneous good results for all the patients. This is the case of laparoscopic cholecystectomy, whose advantages are largely recognized in the medical literature. However, this operation most dreaded complication, iatrogenic major bile duct injury, is rising in the last years, despite the learning curve, and stabilized in a level higher than that experienced in open cholecystectomy. Among the features which can bring to this event a good outcome is the use of transhepatic transanastomotic tubes in association with the corrective hepaticojejunostomy. AIM: To report a 20 years experience on biliary reconstruction of bile duct injuries with the use of transhepatic transanastomotic tubes. METHODS: Data were analysed from 338 patients who underwent operation for major bile duct injuries between January 1988 and December 2009. RESULTS: All the 338 patients were submitted to Roux-en-Y hepaticojejunostomy (Hepp-Couinaud approach) or distinct cholangiojejunostomies, all with the use of transhepatic transanastomotic silastic tubes. A successful long-term result was achieved in 240 (92,9%) of 338 patients, including those who required subsequent procedures. CONCLUSION: Benign bile duct strictures near the hepatic duct confluence remains a surgical challenge. The use of silastic transhepatic transanastomotic tubes in high biliary tract reconstruction is an option which can provides a successful repair of bile duct injuries with low complication rates.

INTRODUÇÃO: A síndrome hepatopulmonar é complicação das doenças hepáticas que afeta a vascularização pulmonar, causando comprometimento do sistema respiratório e acompanha-se de elevada morbidade. O transplante hepático é o tratamento ideal para esses casos. O objetivo desse relato é descrever o caso de um paciente que apresentava síndrome hepatopulmonar avançada, devida à síndrome da obstrução sinusoidal. RELATO DO CASO: Homem de 23 anos foi encaminhado com o diagnóstico de síndrome hepatopulmonar avançada e cirrose hepática sem etiologia idefinida. Exames de imagem foram compatíveis com shunt intrapulmonar, porém sem alterações da vascularização pulmonar factíveis de serem embolizadas. A endoscopia digestiva alta demonstrou varizes esofágicas de pequeno calibre. Exames laboratoriais para função hepática estavam alterados. O paciente foi submetido a transplante hepático falecendo 14 dias após o procedimento devido a complicações relacionadas à sepse e insuficiência ventilatória refratária. CONCLUSÃO: Na vigência de síndrome hepatopulmonar o único tratamento efetivo é o transplante hepático, para os casos em que não houver área de shunt factível de ser realizada a embolização seletiva.

INTRODUCTION: The hepatopulmonary syndrome is a complication of liver diseases that affects the pulmonary vascular system compromising respiratory function. High morbidity rates are associated with this syndrome. Liver transplantation is the treatment of choice. The aim of this report is to present the case of a patient who sustained advanced hepatopulmonary syndrome resulting from the sinusoidal obstruction syndrome. CASE REPORT: A 23-year-old male was referred with the diagnosis of advanced hepatopulmonary syndrome and liver cirrhosis of undefined etiology. Imaging studies were consistent with intrapulmonary shunt yet without alterations in pulmonary vascularization amenable to embolization. Upper digestive endoscopy demonstrated small-caliber esophagian varices. Laboratory tests for liver function showed alterations. The patient underwent liver transplantation and died 14 days after, due to sepsis-related complications and refractory ventilatory failure. CONCLUSION: In cases when it is not feasible to perform selective embolization in the shunt area, the only effective treatment for hepatopulmonary syndrome is liver transplantation.

RACIONAL: O câncer de esôfago é a sexta causa de morte relacionada à neoplasia no Brasil, e a esofagectomia quando factível é um dos pilares do tratamento, tanto com intento curativo quanto paliativo. A fístula cervical é complicação comum do procedimento e tem incidência entre 0,8 e 47, 6%. OBJETIVO: Testar a eficiência de uma alternativa técnica para a diminuição desta ocorrência. MÉTODOS: Análise prospectiva de 126 pacientes alocados em dois grupos de acordo com a técnica utilizada para a anastomose esofagogástrica cervical. O grupo A, composto por 96 pacientes, teve a anastomose cervical realizada em dois planos, camadas mucosa com sutura contínua de fio categute cromado 3-0 ou caprofyl 3-0 e seromuscular com pontos separados de seda 3-0 agulhada, de forma tradicional, após ressecção prévia das extremidades redundantes do esôfago e tubo gástrico. O grupo B, composto por 25 pacientes, foi submetido a uma variação técnica para esta anastomose, inicialmente sem a abertura da camada mucosa da extremidade redundante do tubo gástrico e coto esofágico. RESULTADOS: O grupo no qual foi efetuada a nova alternativa técnica de esofagogastroanastomose cervical apresentou incidência nula de deiscência de sutura cervical. CONCLUSÃO: A alternativa técnica proposta foi eficiente no quesito fístula por otimizar a apresentação dos planos de sutura, facilitando a confecção da anastomose, diminuindo assim as taxas desta complicação na esofagectomia

BACKGROUND: The esophageal cancer is the 6th cause of cancer-related death in Brazil, and esophagectomy is the cornerstone of the treatment, not only for the curative cases, but with palliative intent as well. The cervical fistula is a very frequent complication of the procedure with a related incidence between 0,8 and 47,8%. AIM: Prospective analysis to determine the success of a new alternative technique of cervical anastomosis. METHODS: Prospective analysis of 126 patients, distributed in two groups accordingly to the cervical anastomosis technique. Group A (n=96) had cervical anastomosis in two layers, the inner continuous type and outer isolated, followed by redundant tissue. Group B (n=25) had a technical variation with suture done without mucosa opening at first. RESULTS: This alternative technique for the cervical esophagogastric anastomosis presented zero fistulas. CONCLUSION: This alternative was efficient in decrease fistula rate because it allow best exposition and visualization of the anastomosis, facilitating the suture lines.

RACIONAL: O carcinoma hepatocelular é uma complicação que acomete pacientes que apresentam cirrose hepática. A ressecção hepática, o transplante ortotópico de fígado e a ablação percutânea constituem opções terapêuticas com o intuito curativo. OBJETIVO: Avaliar os resultados da ressecção hepática para o tratamento do carcinoma hepatocelular, em fígados cirróticos, em um hospital geral. MÉTODOS: Foram avaliadas as características clínicas, laboratoriais, endoscópicas e histopatológicas de 22 pacientes submetidos a ressecção hepática entre os anos de 1996 e 2005, com o intuito de se avaliar a sobrevida, a identificação de fatores prognósticos e a incidência de recidiva tumoral. Para tanto, especial atenção foi dada aos níveis séricos de bilirrubinas e alfa-fetoproteína, grau de disfunção hepatocelular (avaliado pelas classificações Child-Pugh-Turcotte e " Model for End-Stage Liver Disease" - MELD), tamanho e número de tumores, invasão microvascular e presença de lesões satélites. O nível de significância utilizado foi de 95% na análise estatística. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes estudados foi de 62,09 anos, sendo 17 do sexo masculino. Em 10 casos a cirrose hepática esteve associada à infecção crônica pelo vírus da hepatite C, em 4 à combinação do uso crônico do etanol e vírus da hepatite C, em 3 ao vírus da hepatite B, em 2 ao uso do etanol isoladamente, em 1 com uso de medicamentos e, em 2 casos, não foi identificada a causa. Dezoito pacientes apresentaram tumor único, sendo que em 11 o tumor media menos que 5 cm. A sobrevida variou entre 10 dias e 120 meses, com média de 33,5 meses. No final do 1º, 3º e 5º anos, identificou-se sobrevida de 61,90%, 16,67% e 11,11%, respectivamente. Houve três óbitos nos primeiros 3 meses posteriores à ressecção hepática. Treze óbitos foram identificados após os primeiros 3 meses, sendo que 12 casos foram relacionados à recidiva e progressão da neoplasia. Um paciente faleceu no período pós-operatório imediato de novo procedimento cirúrgico para ressecção de uma recidiva tumoral. No que se refere à sobrevida e à identificação de fatores prognósticos, foi identificada relação entre sobrevida e invasão microvascular. Não foi observada diferença, com significância estatística, nas curvas de sobrevida entre os níveis séricos de bilirrubinas e alfa-fetoproteína, grau de disfunção hepatocelular, tamanho e número de lesões. Entretanto, foi identificada probabilidade de recidiva tumoral maior no grupo de pacientes que apresentava invasão microvascular no estudo histopatológico. CONCLUSÃO: Apesar do pequeno número de pacientes estudados, observaram-se maus resultados com o tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular. A seleção adequada dos casos pode ser fator importante para a melhoria desse resultado.

BACKGROUND: The hepatocellular carcinoma is a disorder that affects patients suffering from cirrhosis. Liver resection, orthotopic liver transplantation and percutaneous ablation are some forms of therapy currently used to provide a cure for this disease. AIM: To assess the results achieved through liver resection for the treatment of the hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis being under treatment in a general hospital. METHODS: Clinical observation, laboratory test results, endoscopic and histopathologic analysis were taken into consideration in the case of 22 patients who underwent liver resection between 1996 and 2005. To verify the survival rates, identify the prognostic factors and determine the risk of recurrence, special attention was given to the serologic levels of bilirubins and alpha-fetoprotein, and to the level of the hepatocellular dysfunction (classified according to the Child-Pugh-Turcotte and the Model for End-Stage Liver Disease parameters). The size and number of tumours, microvascular invasion and the presence of satellite lesions were also taken into consideration. The level of statistic significance employed was of 95%. RESULTS: In the cases studied, patients had an average age of 62.09 years, being 17 of them male. In 10 cases the liver cirrhosis was associated to the hepatitis C chronic infection; in 4 cases there was a combination of chronic ingestion of ethanol and the hepatitis C virus; in 3 cases there was an association with the hepatitis B virus chronic infection. Two cases were related to the chronic ingestion of ethanol alone and in one case the use of medications was reported. It was not possible to establish the etiology in two of the cases studied. Eighteen patients had a single tumour, 11 of them smaller than 5 cm. The survival rate varied between 10 days and 120 months, being of 33.5 months on average. At the end of the 1st, 3rd and 5th year, the survival rates were 61.90%, 16.67% and 11.11%, respectively. Three patients died within the first 3 months after the liver resection. Thirteen patients died after the first 3 months, 12 of the cases associated to tumour recurrence and tumour progression. There was one death in the immediate post-operative period of a second operation carried out to remove a recurrent tumour. When it comes to the survival rate and the identification of prognostic factors, a relationship between patient’s survival and microvascular invasion was observed. No statically significant relationship was established between the survival rate and the serologic levels of bilirubins and alpha-fetoprotein or the level of hepatocellular dysfunction, size or number of tumours. However, a more significant incidence of tumour recurrence was observed in patients with microvascular invasion in the histopathologic study. CONCLUSION: In spite of the reduced number of cases studied, the surgical treatment of the hepatocellular carcinoma produced bad results. A careful selection of cases where surgery could be an option may be a decisive factor to improve such results. Acareful selection of cases might be a decisive factor in order to improve such results.

Os autores apresentam uma nova técnica de hepatectomia através de agulhas paralelas de radiofreqüência bipolar. Abordando o impacto trans-operatório, assim como a evolução pós-operatória dos pacientes.

To present a new technique of hepatectomy, using parallel bipolar radiofrequency needles, discussing the operative impact as well as the patient's postoperative outcome.